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País de residencia (en el caso de vivir en el extranjero)

Motivo por el que desea iniciar la terapia (requerido)

¿Está actualmente en contacto con algún profesional?
Si toma algún tipo de medicamento indíquelo (requerido)

¿Qué desea conseguir con esta terapia? (requerido)

En una escala del 1 al 10, en el que el 1 representa su situación en el peor momento y el 10 el momento en el que todo esté resuelto, díganos ¿En qué lugar se encuentra en estos momentos? (requerido)